le facteur humain element majeur du crash de l'ATR 72

une fois n'est pas coutume , nous avons accès rapidement au contenu des flight recorder .

voici le deroulé du vol 235  de l'ATR 72 du TransAsia Airways:

les premiers éléments de l’enquête révèlent que les deux moteurs de l'appareil ont été arrêtés .

On sait maintenant  ce qu'il s'est passé, mais non pourquoi ça c'est passé......

Les données  du flight recorder  permettent de reconstituer le vol :

Décollage normal durant les 45 premières secondes, jusqu'à 1200 pieds ;

une extinction turbine retentit pour le moteur droit, et alarme correspondante.

Mise automatique de l'hélice en drapeau ;

l'avion continue à monter avec la puissance de son second moteur jusqu'à 1650 pieds  (ce qui est normal et prevu par la certification)

Manœuvre volontaire d'arrêt et de redémarrage du moteur gauche par le pilote : réduction progressive de la puissance du moteur gauche

mise à la puissance maximale du moteur droit (sans effet) ;

mise en arrêt (idle) du moteur gauche ;

interruption de l'alimentation en carburant sur le moteur gauche ;

redémarrage du moteur gauche ;

42 secondes après son extinction volontaire, le moteur gauche a été correctement redémarré
à peu près au même moment que l'avion est entré en décrochage, 16 secondes avant l'impact.

L'ensemble du vol a duré 2 minutes 40 secondes16.

Bon on sait maintenant  ce qu'il s'est passé..... mais non pourquoi ça c'est passé...... ok , je l'ai déjà dit, mais c'est important ....


Les enquêteurs  tentent d'expliquer l'erreur du pilote qui aurait effectué la manœuvre de redémarrage sur le mauvais moteur.

Le facteur humain, la boulette fatale , est le dernier grand risque au niveau de l'aviation, et je dirais aussi au niveau de la circulation automobile, ou de la conduite des centrales nucléaires....

l'entrainement, les automatismes informatiques  tentent de réduire ce risque mais il faut bien avouer que  le maillon faible , c'est NOUS.

les cockpits ont considérablement évolués vers l'élimination de l'acte humain , générateur de problème .

Un avion de ligne est aussi piloté par un ordinateur qui surveille l'humain et l'empêche de dépasser les limites de vol.
(je dites jamais que j'ai dis cela à un pilote de ligne ....!!!!!)

dans le cas présent, et à ma connaissance, il n'existe pas de sécurité informatique embarquée  pour contrer ce genre d'erreur ...se tromper de moteur dans la gestion de la panne

comme le chirurgien remois qui a enlevé le mauvais rein a une fillette de 3 ans ....

L'enquete dira si l'ergonomie du poste de pilotage a favorisé l'erreur .
ou bien si un probleme entre les deux pilotes est survenu (vieux pilotes pourtant)
ou bien.....

Facteur Humain......

Toujours l'avoir à l'esprit

l'humain ,c'est le maillon faible

Oui mais de la à arrêter le mauvais moteur quand l'autre est en rideau... c'est grave quand même.
Surtout qu'il avait le temps de faire cette maneuvre, l'avion peut correctement voler avec 1 seul moteur.
Il pouvait continuer de prendre de l'altitude et ne pas se précipiter, effectuer la procédure de redémarage en ayant la "tête froide"... pas à chaud et dans la précipitation...

c est quand même le second appareil que cette compagnie crash

fusa 32 a écrit:c est quand même le second appareil que cette compagnie crash

aves, dans les deux cas, une erreur humaine .....La compagnie a de quoi se poser des questions

gaston02 a écrit:Oui mais de la à arrêter le mauvais moteur quand l'autre est en rideau... c'est grave quand même.
Surtout qu'il avait le temps de faire cette maneuvre, l'avion peut correctement voler avec 1 seul moteur.
Il pouvait continuer de prendre de l'altitude et ne pas se précipiter, effectuer la procédure de redémarage en ayant la "tête froide"... pas à chaud et dans la précipitation...  

une panne se traite immédiatement par le pilote "non en fonction", c'est a dire celui qui ne pilote pas .

La loi de Murphy n'est jamais loin et rode dans les cockpits.....

et ce n'est pas la première fois dans l'histoire des accidents aériens qu'une confusion de ce type arrive.

Le traitement des pannes en cockpit a été amélioré par les avionneurs pour limiter les erreurs (la panne se traite a partir de l'alarme par exemple )

C'était de vieux pilotes avec beaucoup d'heures de vol (14000h et 4000 h)

Des pilotes entrainés à la gestion de panne moteur au decollage (base de l'entrainement panne)

et pourtant .....

Il faut attendre les résultats du voice recorder pour se faire une idée de ce qui a pu se passer dans le cockpit.

personne ne me parle de la disparition des ingénieurs mécaniciens navigants dans les cockpits ?

voila aussi un crash suite a la même erreur

http://fr.wikipedia.org/wiki/Vol_92_British_Midland

L'accident du Concorde à Gonnesse: l'equipage a coupé le mauvais moteur ....

la liste est longue...

en aviation, on appelle cela la viscosité mentale : lorsqu'un évènement majeur survient, le cerveau focalise sur une seule idée et se déconnecte de l'environnement. (le Paris Rio , ou l'equipage se focalise sur l'indicateur de décrochage sans analyser les autres parametres de vol)

Les tests effectués en simu sont impressionnant.

Et on est tous sujet à ce syndrome à un moment de notre existence .

parametres moteurs issus de l'enregistrement de la "boite noire"